口座振替・クレジット決済お申込書ご送付受付フォーム

ガス料金のお支払いを口座振替・クレジット決済に変更される場合、お申込書が必要になります。
下記のフォームからお申込みいただきますと、お申込書ご送付のお手続きをいたします。

  • お申込書がお手元に届きましたら、必要事項のご記入とご捺印をいただき、当社までご返送ください(申込書がお手元に届くまで一週間程度かかります)。
  • 口座振替及びカード決済の支払い方法の変更はお申込から手続き完了まで1〜2ケ月かかる場合があります。お申込完了のご案内は検針票またはご案内ハガキにてお知らせいたします。
  • 変更までの間で現在のお支払い方法が継続できない場合は、お近くのサービスセンターまでお電話にてお問合せください。
  • LPガス・圧縮天然ガス(旧オータキ産業)をご利用のお客さまはクレジット払いはできません。
ご使用者様情報
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※郵便番号を入力後、上記のボタンをクリックしますと住所が自動入力されます。
住所 都道府県
市区町村   例:千葉市緑区
※千葉市のお客さまは「千葉市緑区」「千葉市中央区」と千葉市を含めて記入してください。
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※アパートまたはマンション等にお住まいの方はご記入願います。
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住所 都道府県 
市区町村   例:千葉市緑区
※千葉市のお客さまは「千葉市緑区」「千葉市中央区」と千葉市を含めて記入してください。
町名 
番地   (半角英数字)
建物名 
部屋番号   (半角英数字)
※アパートまたはマンション等にお送りする場合はご記入願います。
お申込書をご送付する宛先のお電話番号をご記入ください。
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電話番号  (半角数字)

当社は、インターネットによるガスの使用開始の受付けで、お客さまの個人情報(お客さまのお名前、ご住所、電話番号等)を取得いたしますが、これらの個人情報は下記の目的に利用させていただきます。

  1. (1)エネルギー供給及びその普及拡大
  2. (2)エネルギー供給設備工事
  3. (3)エネルギー供給設備・消費機器(厨房、給湯、空調等)の保安
  4. (4)漏洩・火災自動通報、供給の遠隔遮断等のエネルギー供給事業に関連するサービスの提供
  5. (5)エネルギー消費機器・警報器等の機器・住宅設備の販売(リース・レンタル等を含む)、設置、修理・点検、商品開発、アフターサービス
  6. (6)上記各種事業に関するサービス・製品のお知らせ・PR、調査・データ集積、研究開発
  7. (7)その他上記(1)から(6)に附随する業務の実施

なお、当社は、上記の業務を円滑に進めるため、口座振替先の金融機関、クレジットカード会社、情報処理会社、協力会社(サービスショップ、工事会社等)等に業務の一部を委託することがあります。その際、当社からこれらの業務委託先に必要な範囲で個人情報を提供することがあります。その場合、当社は、業務委託先との間で取扱いに関する契約を結ぶ等、適切な監督を行います。

この受付フォームは、セキュリティとしてSSL(データ暗号化技術)を使用しております。SSLに対応したブラウザを利用することで、お客さまのコンピューター(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の情報通信が暗号化されるため、お客さまの受付内容の個人情報を安全に送信することができます。

ご使用者様がご入力者様と同じ場合、このボタンを押してください。 ご使用者様がお申込書ご送付先と同じ場合、このボタンを押してください。

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