ガスの使用開始申込フォーム

特定商取引に関する法律に基づく表記」をご確認のうえ、ご使用開始希望日の4日前までにお申し込みください。
お申し込み完了後、確認メールを送信いたします。(お電話で確認させていただく場合もございます。)
以下の場合、インターネットではお申し込みいただけません。お電話にてお申し込みください。
・プロパンガスをご利用の建物
・ガス工事を伴う場合
・お引っ越しを伴わない、一時的なガスの使用開始の場合
・ガスと電気を同時にお申し込みになる場合


ガスを開栓(使える状態にする事を言います)する住所をご記入ください。〔必須〕
市区町村 町名番地
建物名    号室
※アパートまたはマンション等にお住まいになる方はご記入ねがいます。

ガスを使用になるお客様のお名前をフルネームでご記入ください。
〔必須〕
漢字
フリガナ (全角カナ)

申込者はご本人ですか?また、ご連絡先をご記入ください。
〔必須〕
本人 代理人 代理人氏名
連絡先電話番号 (半角数字)
入居後電話番号 (半角数字)
※入居後の電話番号がわからない場合は、ご記入いただく必要はありません。
メールアドレス (半角英数字)

作業当日にお伺いをする直前のご連絡をご希望されますか?
〔必須〕
(連絡は「連絡先電話番号」にさせていただきます。)
YES NO

開栓に立ち会われる方はご本人ですか?〔必須〕
(お客さまの立会いとガス器具がそろっている事が必要です) 
本人 代理人
代理人を選択された場合のみ以下の項目にお答えください。
代理人氏名
代理人電話番号 (半角数字)

開栓希望日及び希望時間をご選択してください。〔必須〕
※ここでは からの使用開始の受付予約が可能です。
開栓希望日
希望時間 午前9時〜12時 午後1時〜3時
午後3時〜5時

現在、大多喜ガスをご利用されていますか?〔必須〕
YES NO
YESの方のみ、以下の項目にお答えください。
当社ガスをご利用の住所


お支払者の確認 〔必須〕
ガス使用者がお支払い ガス使用者以外がお支払い
ガス使用者以外がお支払いする場合のみ、以下の項目にご記入ください。
漢字
フリガナ (全角カナ)

請求先住所の確認 〔必須〕
ガス使用場所に請求 ガス使用場所以外に請求
ガス使用場所以外に請求する場合のみ、以下の項目にご記入ください。
請求先住所
請求先電話番号 (半角数字)

開栓時にご一緒にガス漏れ警報器(有料)を設置しますか?
希望する
▼ガス漏れ警報器について

開栓時にガス機器のカタログ等を希望しますか?
希望する ガス機器:
▼ガス機器について

その他連絡事項がございましたら、ご記入ください。


当社は、インターネットによるガスの使用開始の受付けで、お客さまの個人情報(お客さまのお名前、ご住所、電話番号等)を取得いたしますが、これらの個人情報は下記の目的に利用させていただきます。

  1. (1)エネルギー供給及びその普及拡大
  2. (2)エネルギー供給設備工事
  3. (3)エネルギー供給設備・消費機器(厨房、給湯、空調等)の保安
  4. (4)漏洩・火災自動通報、供給の遠隔遮断等のエネルギー供給事業に関連するサービスの提供
  5. (5)エネルギー消費機器・警報器等の機器・住宅設備の販売(リース・レンタル等を含む)、設置、修理・点検、商品開発、アフターサービス
  6. (6)上記各種事業に関するサービス・製品のお知らせ・PR、調査・データ集積、研究開発
  7. (7)その他上記(1)から(6)に附随する業務の実施

なお、当社は、上記の業務を円滑に進めるため、口座振替先の金融機関、クレジットカード会社、情報処理会社、協力会社(サービスショップ、工事会社等)等に業務の一部を委託することがあります。その際、当社からこれらの業務委託先に必要な範囲で個人情報を提供することがあります。その場合、当社は、業務委託先との間で取扱いに関する契約を結ぶ等、適切な監督を行います。

この受付フォームは、セキュリティとしてSSL(データ暗号化技術)を使用しております。SSLに対応したブラウザを利用することで、お客さまのコンピューター(ブラウザ)と弊社ウェブサイト間の情報通信が暗号化されるため、お客さまの受付内容の個人情報を安全に送信することができます。

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