ガスの使用中止申し込みフォーム

必須ご使用先番号をご記入ください。

検針票のお名前の右側に印字されています。

ご使用先番号（半角数字9桁）例）601234567　先頭が6で始まる9桁番号 ※メータ番号とは異なります。

必須ガスを閉栓（使えない状態にする事をいいます）する住所をご記入ください。

市町村区町名番地例）茂原661 建物名例）大多喜ガスビルディング部屋番号例）303号室

【戸建て住宅のお客さまへ】建物の解体はありますか？はいいいえ

※解体工事前にガス工事が必要です。後ほど担当よりご連絡いたします。

必須ガスを使用になられているお客さまのお名前をフルネームでご記入ください。

氏名（全角24文字以内）例）山田太郎フリガナ（全角24文字以内）例）ヤマダタロウ連絡先電話番号（半角英数字11文字以内）例）09012345678 メールアドレス（半角英数字）例）sample@sample.com

※お申し込み完了後に確認メールを送信いたします。

必須申込者

申込者はご本人ですか？本人代理人

※ お申込者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者様の同意を得ている。

代理人氏名例）山田太郎ご契約者様とのご関係例）父、母連絡先電話番号（半角英数字11文字以内）例）09012345678

必須閉栓希望日をご選択ください。

閉栓希望日

閉栓作業後はガスが使用できなくなりますので、時間指定の際はご注意ください。

※ 原則、閉栓時のお立合いは不要です（下記の場合を除く）

必須立会いの要否・立会者

以下に該当する場合は、閉栓作業日にお立会いが必要となりますので、必ずお立会いをお願いします。

・オートロックや門扉施錠等があり、ガスメーターまで作業員が到達できない場合
・ガス漏れ警報器リース契約をしていて、閉栓作業日に警報器取り外しをご希望の場合（建物解体が無い場合、基本的に取り外しは必要ありません。）
・ガス料金ご精算方法を、閉栓作業時同時集金ご希望の場合

お立会いはご契約者さまにお願いしております。代理人の方が立会われる場合、事前にご了解をいただき、作業に支障のないようお願いいたします

立会の要否、立会者について上記に該当せず、立会不要契約者本人が立会う代理人が立会う

閉栓希望時間終日時間指定なし 13:00～17:00 15:00～17:00

閉栓希望時間終日時間指定なし 09:00～12:00 13:00～17:00 13:00～15:00 15:00～17:00

※ 立会者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者さまの同意を得ている。

代理人氏名例）山田太郎ご契約者様とのご関係例）父、母連絡先電話番号（半角数字11桁以内）例）09012345678

閉栓希望時間終日時間指定なし 09:00～12:00 13:00～17:00 13:00～15:00 15:00～17:00

必須ご転居先とご連絡先をご記入ください。

郵便番号例）297-0026転居先ご住所例）千葉県茂原市茂原661 大多喜ガス連絡先電話番号（半角数字11桁以内）例）09012345678

※ご転居先でも大多喜ガスをご使用する場合は、別途開栓の申込みもお願いします。

必須お引越し先で大多喜ガスのご使用予定はありますか？

使用しない使用するので、別途ガスの開栓（ご使用開始）の申込をする（または申込済み）使用するが、開栓の日程は決まっていないので後日申し込みをする。すでにご契約中のため、開栓申込不要

必須ガス料金のご精算方法をご入力ください。

ご精算方法

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お引越し

ガスの使用中止
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