口座振替・クレジット決済
お申込書ご送付受付フォーム

ガス料金のお支払いを口座振替・クレジット決済に変更される場合、お申込書が必要になります。

下記のフォームからお申込みいただきますと、お申込書ご送付のお手続きをいたします。

※千葉銀行の口座振替をご希望の方は、WEBから直接のお申し込みが可能です。
お手続きの詳細はこちらよりご確認ください。

ご使用者様情報

※お手元にガスご使用量のお知らせ（検針票）をご用意ください。

氏名（漢字）例）山田太郎フリガナ（全角）例）ヤマダタロウ

市町村区町名番地例）茂原661建物名例）大多喜ガスビルディング部屋番号例）303号室

電話番号例）09012345678ご入力者様メールアドレス例）sample@sample.com

検針票のお名前の右側に印字されています。

ご使用先番号（半角数字9桁）例）601234567　先頭が6で始まる9桁番号 ※メーター番号とは異なります。

当社LPガス、圧縮天然ガスをご利用の場合には0を9桁（000000000）入力してお進みください。

お申込書類の種別をお選びください。口座振替お申込書クレジット決済お申込書

ご入力者さまとご使用者さまは同じですか？ご入力者さまとご使用者さまが同じご入力者さまとご使用者さまが異なる

※ ご入力者とご使用者が異なるを選択した場合、以下は必須入力

ご入力者様氏名（漢字）例）山田太郎ご入力者様氏名（フリガナ）例）ヤマダタロウご入力者様電話番号例）09012345678

お申込書のご送付先はガスのご利用場所と同じですか？ご送付先とガスのご利用場所が同じご送付先とガスのご利用場所が異なる

※ ご送付先とご使用者が異なるを選択した場合、以下は必須入力項目

ご送付先氏名（漢字）例）山田太郎ご送付先氏名（フリガナ）例）ヤマダタロウ郵便番号例）297-0026ご送付先住所例）千葉県茂原市茂原661 大多喜ガスご送付先電話番号例）09012345678