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システム改修中のため、お手数をおかけし大変恐縮ですが、お名前・ご住所・ご連絡先等を含めて改めて必要事項をご入力くださいますよう、お願いいたします。
「特定商取引に関する法律に基づく表記」 をご確認の上、ご使用中止希望日の4日前までにお申込みください。お申込み完了後、確認メールを送信いたします(お電話で確認させていただく場合もございます)。
以下の場合、インターネットではお申し込みいただけません。お電話にてお申し込みください。
ご使用先番号 (半角数字9桁)
市町村区
町名番地
建物名
部屋番号
号室
氏名 (全角24文字以内)
フリガナ (全角24文字以内)
連絡先電話番号 (半角英数字11文字以内)
メールアドレス (半角英数字)
※ お申し込み完了後に確認メールを送信いたします。
※ お申込者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。
ご契約者様の同意を得ている。
代理人氏名
ご契約者様とのご関係
閉栓希望日及び希望時間をご選択ください。
※ ここでは からの使用中止の受付予約が可能です。
閉栓希望日
閉栓希望時間
※ 原則、閉栓時のお立合いは不要です(下記の場合を除く)
以下に該当する場合は、閉栓作業日にお立会いが必要となりますので、必ずお立会いをお願いします。
お立会いはご契約者さまにお願いしております。代理人の方が立会われる場合、事前にご了解をいただき、作業に支障のないようお願いいたします
※ 立会者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。
連絡先電話番号 (半角数字11桁以内)
郵便番号
転居先ご住所
※ご転居先でも大多喜ガスをご使用する場合は、別途開栓の申込みもお願いします。
ご入力いただいたお客さまの情報は、「 個人情報の取扱い 」に則った取扱いをいたします。内容をご確認いただき、ご同意いただいたうえでお申込ください。
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