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ガスの使用中止申し込みフォーム（引越れんらく帳）

システム改修中のため、お手数をおかけし大変恐縮ですが、
お名前・ご住所・ご連絡先等を含めて改めて必要事項をご入力くださいますよう、お願いいたします。

「特定商取引に関する法律に基づく表記」 をご確認の上、ご使用中止希望日の４日前までにお申込みください。お申込み完了後、確認メールを送信いたします（お電話で確認させていただく場合もございます）。

以下の場合、インターネットではお申し込みいただけません。お電話にてお申し込みください。

  • ・払込票にてお支払いいただいており、ご使用先番号（６からはじまる９桁の数字）が分からない場合
  • ・ご契約者以外の第三者によるお申し込みで、使用中止についてご契約者の同意を得られていない場合
  • ・お引越しを伴わない一時的なガスの使用中止の場合（冬季のみガス使用など）
  • ・ガス料金未納などの理由によりガス供給停止状態にある場合
  • ・ガスコンロや湯沸かし器などのガス器具の取り外し作業や処分をご希望の場合（有料作業）
  • ・大多喜ガスの電気をご契約されている場合

ご使用先番号 (半角数字９桁)

市町村区

町名番地

建物名

部屋番号

号室

氏名 (全角２４文字以内)

フリガナ (全角２４文字以内)

連絡先電話番号 (半角英数字１１文字以内)

メールアドレス (半角英数字)

※ お申し込み完了後に確認メールを送信いたします。

※ お申込者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者様の同意を得ている。

代理人氏名

ご契約者様とのご関係

連絡先電話番号 (半角英数字１１文字以内)

閉栓希望日

閉栓希望時間





※ 原則、閉栓時のお立合いは不要です（下記の場合を除く）

以下に該当する場合は、閉栓作業日にお立会いが必要となりますので、必ずお立会いをお願いします。

  1. ・オートロックや門扉施錠等があり、ガスメーターまで作業員が到達できない場合
  2. ・ガス漏れ警報器リース契約をしていて、閉栓作業日に警報器取り外しをご希望の場合（建物解体が無い場合、基本的に取り外しは必要ありません。）
  3. ・ガス料金ご精算方法を、閉栓作業時同時集金ご希望の場合

お立会いはご契約者さまにお願いしております。代理人の方が立会われる場合、事前にご了解をいただき、作業に支障のないようお願いいたします



※ 立会者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者様の同意を得ている。

代理人氏名

ご契約者様とのご関係

連絡先電話番号 (半角数字１１桁以内)

郵便番号

転居先ご住所

連絡先電話番号 (半角数字１１桁以内)

※ご転居先でも大多喜ガスをご使用する場合は、別途開栓の申込みもお願いします。

ご入力いただいたお客さまの情報は、「 個人情報の取扱い 」に則った取扱いをいたします。
内容をご確認いただき、ご同意いただいたうえでお申込ください。

個人情報の取り扱いについて確認し同意します
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