閉じる

ガスの使用開始申し込みフォーム

「特定商取引に関する法律に基づく表記」 をご確認のうえ、ご使用開始希望日の4日前までにお申し込みください。

お申し込み完了後、確認メールを送信いたします(お電話で確認させていただく場合もございます)。

以下の場合、インターネットではお申し込みいただけません。お電話にてお申し込みください。

  • ・プロパンガスをご利用の建物
  • ・ガス工事を伴う場合
  • ・お引越しを伴わない、一時的なガスの使用開始の場合
  • ・ガスと電気を同時にお申し込みになる場合

市町村区

町名番地

建物名

部屋番号

号室

使用開始場所は新築の建物・物件ですか?


※新築の戸建物件で建売の場合、建築会社さまと何期、何号棟等がおわかりでしたらご入力をお願いします。

氏名 (全角24文字以内)

フリガナ (全角24文字以内)

連絡先電話番号 (半角数字11桁以内)

入居後電話番号 (半角数字11桁以内)

メールアドレス(半角英数字)

※ お申し込み完了後に確認メールを送信いたします。


※ お申込者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者様の同意を得ている。

代理人氏名

ご契約者様とのご関係

連絡先電話番号 (半角英数字)

開栓希望日

開栓希望時間



開栓作業は、ご契約者さまお立会いのもと実施いたします。ガスを安全にご使用いただくための説明およびガス機器等の点火確認を行いますので、電気・水道を開通の上、必ずお立会い(ご在宅)をお願いします。(作業時間は20分〜30分程度です。)

大多喜ガスのガス種は12Aです。(ガス機器は12A対応のものをご用意ください。)


※ 立会者が代理人の場合、ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者様の同意を得ている。

代理人氏名

ご契約者様とのご関係

連絡先電話番号 (半角数字11文字以内)

※当日、連絡がとれる携帯番号等をお願いします。

※ 口座振替、クレジットカード払い申込書は、ガス開栓日当日に作業員よりお渡しいたします。お申込書をご返信いただいてから、ご登録までに1~2ヶ月お時間をいただきます。


※ ご契約者さまの同意が必要です。

ご契約者様の同意を得ている。

お支払者様氏名

お支払者氏名 (フリガナ)

ご契約者様とのご関係

連絡先電話番号 (半角数字11文字以内)


ガス使用場所以外に請求する場合、以下の項目にご記入ください。

郵便番号

請求先住所

請求先電話番号 (半角数字11文字以内)

※ 設置ご希望の場合、機種、金額等、お電話かメールにてご案内いたします。ご契約いただける場合は、開栓日当日、別途申込書にご記入いただきます。

ガス漏れ警報器の詳細はこちらから

この画面から電気契約の申込はできません。

「大多喜ガスの電気」の説明又はパンフレットをご希望する際に選択してください。

※「大多喜ガスの電気」のご契約に際しては、「口座振替」または「クレジットカード払い」での料金支払申込が必要です。また、契約対象の電気アンペア数は「20A」~「60A」です。ご確認願います。


「利用しています」と答えた方は以下の項目にお答えください。

当社ガスをご利用の住所

※ ガスの閉栓(ご使用停止)を希望する場合は、別途閉栓の申し込みもお願いします。

ご入力いただいたお客さまの情報は、「 個人情報の取扱い 」に則った取扱いをいたします。
内容をご確認いただき、ご同意いただいたうえでお申込ください。

個人情報の取り扱いについて確認し同意します